困境儿童及家庭信息采集
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基本信息
心理健康评估
监护评估结果
儿童基本情况
姓名
性别
男
女
民族
出生日期
身份证号
户籍所在地
现居住地址
现场定位
到达入户地点后点击获取当前位置，系统会自动填入详细地址和经纬度。
获取定位
经度
纬度
定位精度(米)
行政区划代码
就学情况
学龄前儿童
幼儿园
小学
初中
高中
特殊教育学校
中职
辍学
未就读
身体情况
健康
患病
残疾
患病种类
残疾类型
视力残疾
听力残疾
语言残疾
肢体残疾
精神残疾
智力残疾
多重残疾
残疾等级
是否有残疾证
请选择
是
否
享受保障内容
孤儿基本生活保障
事实无人抚养儿童补贴
家庭困境儿童补贴
自身困境儿童补贴
监护困境儿童补贴
残疾人护理补贴
养育方式
随父母生活
随祖父母生活
随外祖父母生活
随近亲属生活
机构集中养育
家庭情况
父母信息
父亲姓名
出生日期
工作单位
联系电话
母亲姓名
出生日期
工作单位
联系电话
实际照护人姓名
身份号码
与儿童关系
联系电话
父母现状
父母双方
死亡或失踪
重残
重病
服刑在押
强制隔离戒毒
被执行其他限制人身自由的措施
失联
被撤销监护资格
被遣送（驱逐）出境
有轻微残障但不影响正常生活
常年在外务工
健康
父母一方死亡另一方
死亡或失踪
重残
重病
服刑在押
强制隔离戒毒
被执行其他限制人身自由的措施
失联
被撤销监护资格
被遣送（驱逐）出境
有轻微残障但不影响正常生活
常年在外务工
健康
家庭生活情况
低保家庭
低保边缘户
普通家庭
下一步
儿童姓名
档案编号
工作人员姓名
登记日期
1. 基本信息
姓名
性别
男
女
出生年月
年级班级
学校（幼儿园）
儿童类型（可多选）
孤儿
事实无人抚养儿童
残疾儿童
流动儿童
留守儿童
其他困境儿童
监护人姓名
监护人联系电话
监护人是否知情/同意
知情
是
否
同意
是
否
（“同意”栏可不填写）
2. 识别情况
可添加多次识别记录
识别记录 #1
删除
识别时间
识别结论
是否需要转介评估
请选择
是
否
添加识别记录
3. 评估情况
评估时间
总计得分
评估结论
绿色
黄色
橙色
红色
是否需要转介
是
否
4. 转介情况
转介机构
联系人
转介时间
联系电话
转介原因
转介目标
5. 跟踪服务情况
可添加多次跟踪评估记录
跟踪记录 #1
删除
评估时间
心理健康状况等级
处置安排
评估人
备注
添加跟踪记录
下一步
困境儿童监护评估结果及建议
家庭监护风险整体评价
低风险
中风险
高风险
存在风险的方面
未成年人被监护状况（总体评价，存在的问题等）
监护人（照护人）监护能力总结
评估说明（对评估方式、过程等补充说明）
改进和干预建议
评估人签名
评估单位/机构（盖章）
评估日期
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